Pfingstanmeldung 2019

Teilnehmer/-in.

Bitte geben Sie hier alle Informationen über den Teilnehmenden der Freizeit an.

Geschlecht*
männlichweiblich

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)*

Anschrift.

Straße*

PLZ*

Ort*

Kontakt der Erziehungsberechtigten.

Vor-/Nachname*

Telefonnummer*

Handynummer*

E-Mail-Adresse*

Sepa Lastschrift Mandat.

Hiermit ermächtige ich den DPSG Stamm St. Augustinus, einmalig einen Betrag in Höhe von 80,00 Euro als Teilnahmegebühr für die Pfingstfreizeit 2019 von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Stamm St. Augustinus auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Zahlungsempfänger: DPSG Pfadfinder Stamm St. Augustinus, Kölner Str. 37, 45145 Essen, Gläubiger-Identifikationsnummer: DE9317400000220910

Hinweis: Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Institutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingen. Ich bin damit einverstanden, dass der DPSG Stamm St. Augustinus nach Eingang der Anmeldung im Rahmen einer individuellen Regelung (Pre-Notefication) mich über den Zeitpunkt des Einzugs der Teilnehmergebühr informiert. Die Mandatsreferenz wird mit der Anmeldebestätigung mitgeteilt.

Angaben des/der Zahlungspflichtigen

Kontoinhaber*

IBAN*

BIC*

Name der Bank*

Einverständniserklärung zu Foto- und/oder Filmaufnahmen.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen der Pfingstfreizeit des DPSG Stammes St. Augustinus Bilder und/oder Videos von den anwesenden Teilnehmer_innen gemacht werden und zur Veröffentlichung auf der Homepage des Stammes (www.pfadfinder-augustinus.de), in (Print-)Publikationen des Stammes (z. B. Jahresbericht etc.) und in den sozialen Netzwerken des Stammes (z. B. Facebook, instagram) verwendet und zu diesem Zwecke auch abgespeichert werden dürfen. Die Fotos und/oder Videos dienen ausschließlich der Öffentlichkeits- und/oder Elternarbeit.

Ich bin mir darüber im Klaren, dass Fotos und/oder Videos im Internet von beliebigen Personen abgerufen werden können. Es kann trotz aller technischer Vorkehrungen nicht ausgeschlossen werden, dass solche Personen die Fotos und/oder Videos weiterverwenden oder an andere Personen weitergeben.

Diese Einverständniserklärung ist freiwillig und kann gegenüber dem Stamm jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Sind die Aufnahmen im Internet verfügbar, erfolgt die Entfernung, soweit dies dem Stamm möglich ist.

Einverständnis*
JaNein

Angaben für ärztliche Behandlung - Erklärung zum Baden

Erklärung nach §34 des Infektionsschutzgesetzes

Schwimmabzeichen*

Einverständnis*
Ich genehmige hiermit als Erziehungsberechtigte/-r, dass mein Sohn/meine Tochter im Rahmen der Freizeit baden darf. Die Erlaubnis erstreckt sich auf das Baden in Freibädern, Hallenbädern und freien Gewässern.Ich genehmige hiermit als Erziehungsberechtigte/-r NICHT, dass mein Sohn/meine Tochter im Rahmen der Freizeit baden darf.

Krankenversicherung Daten des/der Versicherten

Krankenversicherung*

Versichertennummer*

Hausarzt/Hausärztin des Teilnehmers/der Teilnehmerin

Name, Vorname*

Telefonnummer*

Anschrift*

Medikamente*
Mein Sohn/meine Tochter muss keine Medikamente regelmässig einnehmen.Mein Sohn/meine Tochter muss folgende Medikamente regelmässig einnehmen:

Allergien*
Mein Sohn/meine Tochter hat keine Lebensmittel-, Medikamenten- und/oder Verbandstoff - Unverträglichkeit.Mein Sohn/meine Tochter hat folgende Lebensmittel-, Medikamenten- und/oder Verbandstoff - Unverträglichkeit:

Erkrankungen und Behinderungen*
Mein Sohn/meine Tochter hat keine Krankheiten, Behinderungen oder Einschränkungen.Mein Sohn/meine Tochter hat folgende Krankheiten, Behinderungen bzw. Einschränkungen. (Bitte auch ADHS/ADS angeben):

Impfungen*
Es liegt ein Impfpass von meinem Sohn/meiner Tochter vor, den ich ihm/ihr zur Freizeit mitgeben werde.Es liegt kein Impfpass vor. Dennoch wurden folgende Impfungen vorgenommen:

Bitte lesen Sie sich das Merkblatt „Belehrung für Eltern und sonstige Personensorgeberechtigte gem. § 34 Abs. 5 S. 2“ bezüglich der gesundheitlichen Anforderungen und Mitwirkungspflichten nach § 34 des Infektionsschutzgesetzes durch.

Einwilligungserklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten.

Ich willige ein dass alle meine hier angegebenen Daten ausschließlich zur Identifikation und zum Schutz des Teilnehmenden, für die Ferienfreizeit "Pfingsten 2019", vom Stamm St. Augustinus gespeichert und verarbeitet werden dürfen. Die Einwilligung erfolgt auf freiwilliger Basis und ich kann sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ab Zugang der Widerrufserklärung dürfen meine Daten nicht weiterverarbeitet werden. Sie sind unverzüglich zu löschen. Durch den Widerruf meiner Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt.

Meine Widerrufserklärung kann ich per E-Mail an info@pfadfinder-augustinus.de richten.*
Ich willige ein.